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如下列: 茲確認本人委託大成國際旅行社股份有限公司承辦以下項目:
本人同意上述所有款項以下列信用卡帳戶支付予大成國際旅行社 □□□□ - □□□□ - □□□□ - □□□□ (末三碼) □□□ 信用卡有效日期:西元 年 月 授權號碼: (由旅行社填寫) 同意以信用卡付款之金額新台幣 拾 萬 仟 佰 拾 元整 同意人/持卡人簽名: (簽名務必與信用卡背面簽名樣式相同) ◎
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